学  号

层 次

专 业

所在学院

年  级

班  级

高考类别

□文科 □理科 □艺术 □体育

三校生(□文理 □艺术 □体育)

考生号

保留学籍或保留入学资格时间

    年     月至      年     月

保留入学资格申请

                                      申请人：

                                                    年   月   日

班主任意见：

班主任（签名）：

学院负责人（签名、盖章）：

                 年   月   日

学校学籍管理部门意见：

经办人（签名）：

部门负责人（签名、盖章）：

年   月   日

学校意见：

                          分管校长（签名）：

                                                            年   月   日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于     年  月  日保留入学资格。该生学籍变动信息已报省教育厅备案，并于    年  月  日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

                                                    经办人（签名）：

                                                             年   月   日