身份证号码

入学年月

学生电话

家长电话

家庭人口数

家庭详细地址

家

庭

主要成

员

情

况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（万元）

健康

状况

特殊群体类型

1.脱贫家庭学生（原建档立卡学生） □； 2.脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡学生） □； 3.边缘易致贫家庭学生 □； 4.突发严重困难家庭学生 □； 5.最低生活保障家庭学生 □； 6.特困救助供养学生 □； 7.孤儿学生 □； 8.烈士子女 □； 9.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女□；10.其他城镇困难群众家庭学生£； 11.其他家庭经济困难情形 □。

家庭情况描述

父母基本情况

父母是否独生子女：

父母身体状况简要说明：

家庭主要

收入来源

工资□；经商□；务工□；务农□；其他情况： ；

学生收入说明： ，近一年家庭人均月收入 元，

家庭遭受自然灾害、意外事件等突发状况及其他影响家庭经济状况的有关情况说明（可附页）：

家庭经济困难学生认定量化评价

指标

项目及分值

评价内容及评价值（无评价点描述情况时请划“/”）

学生自评

班级评议

评价值

项目

分值

评价值

项目

分值

家庭经济因素

家庭

基本情况

12

离异家庭

1

离异家庭，监护人不履行抚养责任

2

父母一方亡故

8

父母双方亡故

12

父母

年龄情况

3

父母一方年迈（男满65周岁，女满60周岁为年迈）

1

父母双方年迈

3

近两年

父母身体

情况

10

父母一方长期治病

2

父母一方因病或伤丧失劳动能力

6

父母一方长期治病，另一方丧失劳动能力

10

家庭

财产情况

10

家庭只有一套住房，住房条件简陋且无机动车

1

家庭无住房，在城镇公（廉）租房生活且无机动车

10

家庭债务

1

本人办理生源地助学贷款

1

学生消费因素

学生月均

消费情况

10

月均消费金额1200-1500元（不含1500）

1

月均消费金额1000-1200元（不含1200）

4

月均消费金额800-1000元（不含1000）

6

月均消费金额不足800元（不含800）

10

消费结构

3

学生消费结构合理

3