少数民族

1

学生本人为少数民族

1

突发状况因素

当年遭受

重大自然

灾害情况

12

因自然灾害家庭受损金额2-5万元（不含2万）

2

因自然灾害家庭受损金额5-10万元（不含5万）

4

因自然灾害家庭受损金额10-15万元（不含10万）

8

因自然灾害家庭受损金额超过15万元（不含15万）

12

遭受重大

突发意外

事件情况

22

家庭成员治疗疾病花费2－5万元（不含2万）

2

家庭成员治疗疾病花费5－10万元（不含5万）

4

家庭成员治疗疾病花费10－15万元（不含10万）

6

家庭成员治疗疾病花费15万元以上（不含15万）

8

学生本人近两年长期治疗且月均费用1000元以上

6

学生本人患癌症等重度病症正在治疗

14

其他

影响

家庭

经济

状况

有关

因素

同胞兄弟

姐妹情况

5

接受义务教育或就读职高、中专、技校

1

有1人读普通高中

2

有2人以上读普通高中（含2人）

3

有1人读大学

4

有2人以上在读大学（含2人）

5

家庭赡养

老人情况

9

与叔伯或姨舅共同赡养老人

1

与叔伯或姨舅共同赡养的老人近两年在长期治疗

2

父母独自赡养老人

3

父母独自赡养老人，且老人近两年在长期治疗

9

劳动力

职业

1

父母无固定职业且务农或零工为家庭唯一收入来源

1

父母一方在外务工，一方在家待业

1

申请困难认定人数： 人；评议总分排名：第 名；项目分值合计：自评总分 分；评议总分 分

诚信

承诺

承诺内容（学生抄填下划线文字，和家长（监护人）共同签字，并在签名处按手印）：

“本人及家长（监护人）共同承诺本表填写资料客观属实，愿意提供相关佐证材料，否则视为不诚信行为。如有恶意夸大或虚构家庭经济困难情况，愿退回受资助款项及承担相应责任。”

学生签字（手印）： 家长（监护人）签字（手印）： 年 月 日

班级

民主

评议

结果

应参加民主评议人数 人，实际参加民主评议人数 人，经班级民主评议小组评议，拟认定该生困难等级为：特等困难 □； 困难 □； 一般困难 □； 不困难 □。

评议小组成员签字：

民主评议小组组长（班主任）签字：  年 月 日

学院

评审

结果

经班级评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为： 。

学院（部）学生资助工作小组组长签字：

（学院公章）

 年 月 日